介護保険の限度額を超えたらどうなる？区分支給限度基準額と全額自己負担を防ぐ方法

区分支給限度基準額とは——毎月の「利用枠」

介護保険は「かかった費用の1〜3割を払えば、いくらでも使える」制度ではありません。要介護度ごとに、1か月に保険を使えるサービス量の上限が決められています。これを区分支給限度基準額（くぶんしきゅうげんどきじゅんがく）といいます。

上限は金額ではなく「単位（たんい）」で決められています。1単位はおおよそ10円で計算されますが、サービスの種類や地域によって単価が少し変わります（都市部は高め）。たとえば「要介護3＝27,048単位」なら、金額にしておおよそ月27万円分のサービスまでが保険の対象、というイメージです。

ケアマネジャーは、この上限を超えないようにケアプランを組むのが基本です。そのため多くの人は上限を意識せずに済んでいますが、状態が重くなってサービスを増やしたいときに、この上限が壁になってきます。

超えたらどうなる？——全額自己負担のしくみ

上限（区分支給限度基準額）を超えてサービスを使うことはできます。ただし、超えた分については介護保険が使えず、全額自己負担（10割）になります。

このように、上限を超えた瞬間に負担の増え方が急に大きくなるのが、この制度のいちばん注意すべき点です。「少しくらい超えても1割だろう」と思っていると、想定外の請求になることがあります。ケアプランを増やすときは、「限度額を超えますか？超えるなら自己負担はいくら増えますか？」を必ずケアマネジャーに確認してください。

要介護度別・上限のめやす

要支援・要介護度ごとの上限（1か月）のめやすです。単位数は全国共通ですが、金額は1単位あたりの地域単価で変わるため、あくまで「1単位=10円」で計算した目安です。

この「金額のめやす」はサービスの総額（10割）です。実際に毎月払うのは、原則その1〜3割（枠内の場合）です。自分の負担割合は、市区町村から届く「介護保険負担割合証」で確認できます。要介護度が上がるほど枠は大きくなるので、「今の状態に、今の要介護度が合っているか」が費用を左右します。

限度額に「含まれないもの」に注意

混乱しやすいのですが、介護保険のすべてがこの上限に含まれるわけではありません。次のものは限度額とは別枠で、上限の計算には入りません。

つまり、住宅改修や福祉用具購入をしても、デイサービスや訪問介護の枠が減るわけではありません。「上限が心配で福祉用具の購入をためらう」必要はない、ということです。

上限を超えそうなときの4つの対処法

「サービスを増やしたいけれど上限が心配」というときは、次の順番で検討します。

① 状態が重くなっているなら「区分変更申請」

前回の認定より心身の状態が悪化しているなら、要介護度そのものを見直す「区分変更申請」ができます。要介護度が上がれば上限（枠）も広がり、より多くのサービスを1〜3割負担で使えるようになります。認定の有効期間の途中でも申請できます。手続きは区分変更申請の記事で詳しく解説しています。「限度額が足りない」と感じたら、まずここを疑うのが基本です。

② ケアプランを見直す

今のサービスの組み合わせにムダや優先順位のズレがないか、ケアマネジャーと見直します。「本当に必要な回数か」「同じ目的でより安いサービスに替えられないか」を整理するだけで、枠内に収まることもあります。

③ 保険外（自費）サービスで補う

上限を超えた分をすべて介護保険の10割で使うより、家事代行や民間の見守り・配食など、保険外サービスのほうが割安なこともあります。「保険のサービスを10割で足す」か「保険外で補う」か、金額を比べて選びます。

④ 家族・地域資源で分担する

自治体の総合事業、住民ボランティア、配食サービス、家族の役割分担などで、保険サービスを増やさずに支える方法もあります。地域包括支援センターに相談すると、地域で使える資源を教えてもらえます。

そして、在宅で毎月のように限度額を超え、10割負担がかさむようになってきたら、「施設のほうが総額では安く、家族の負担も軽い」という分岐点に来ていることがあります。在宅にこだわりすぎず、在宅か施設かの判断基準も一度確認してみてください。

「負担限度額認定」との違い（混同注意）

名前がよく似ていて混同されるのが「負担限度額認定」です。これはまったく別の制度なので、区別しておきましょう。

「限度額」という言葉が3つの制度で出てくるので混乱しがちですが、この記事のテーマ（区分支給限度基準額）は"サービスの量"の上限です。食費・居住費の軽減は負担限度額認定の記事、払った額の払い戻しは高額介護サービス費の記事を確認してください。3つを組み合わせると、介護費用の負担はかなり抑えられます。

よくある質問